Apêndice – Diagnóstico Clínico de Apendicite Aguda
O diagnóstico clínico de apendicite aguda permanece ainda um desafio. Cerca de 50% dos pacientes internados com suspeita clínica de apendicite têm este diagnóstico afastado e em 22% a 30% das cirurgias o apêndice removido é normal. Outros trabalhos mostram que apenas 23,6% dos pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda submetidos a tomografia computadorizada (TC) confirmam o diagnóstico2. A localização do apêndice vermiforme é determinante para as manifestações clínicas da apendicite aguda, e na sua dependência pode simular outras patologias e dificultar a avaliação ultra-sonográfica3, assim como a exploração cirúrgica.
Os apêndices vermiformes são classificados em medial, situados medialmente ao ceco; retrocecal, situados posteriormente ao ceco; descendente pélvico, situados medial e inferiormente ao ceco, ultrapassando os vasos ilíacos em direção a pelve; descendente, situados inferiormente ao ceco e lateralmente aos vasos ilíacos; e lateral, com localização posterior e predominantemente lateral em relação ao ceco. Em nossa série de 101 tomografias sem contraste foram encontrados 37 apêndices mediais (36,63%), 27 descendentes pélvicos (26,72%), 15 descendentes (14,90%), 16 retrocecais (15,82%), e 6 laterais (5,93%), conforme demonstrado na tabela 01.
Os apêndices mediais têm relação com as alças do intestino delgado e em 75% dos casos encontram-se a menos de 1 cm do músculo psoas.
Cinqüenta por cento dos apêndices descendentes têm íntima relação com o músculo iliopsoas e 70,6% com os vasos ilíacos. Em 1 paciente o apêndice tocava a bexiga e em outro ocupava o recesso para-retal direito. Os apêndices descendentes situam-se na fossa ilíaca direita, inferiormente ao ceco e mantém relação com o músculo ilíaco e ou com a parede abdominal anterior. Os retrocecais encontram-se em proximidade com a fáscia renal anterior e os laterais com a fáscia látero-conal e a parede abdominal lateral direita. Três apêndices apresentavam extensão sub-hepática (um lateral e dois retrocecais).
Três apêndices apresentavam extensão sub-hepática (um lateral e dois retrocecais).
Caso 1 – Apêndice vermiforme de localização medial com paredes espessadas, captantes de contraste, associado a infiltração da gordura periapendicular.
Caso 2 – Apendicite retrocecal
Caso 3 – Apêndice vermiforme pélvico com acentuado espessamento, contendo apendicolito.
Discussão
As manifestações clínicas da apendicite aguda dependem não somente da inflamação do órgão, mas também da irritação e inflamação das estruturas e órgãos adjacentes, como o peritônio, fáscias retroperitoneais, bexiga etc, e, portanto da localização do apêndice vermiforme3.
A variabilidade da sua localização pode gerar manifestações atípicas e ou simular outras patologias da cavidade peritoneal ou do sistema gênito-urinário, dificultando e por vezes retardando o diagnóstico.
O apêndice inflamado situado na cavidade pélvica pode acometer a bexiga por continuidade, e cursar inclusive com piúria, simulando uma cistite, ou ainda, em pacientes do sexo feminino, uma doença inflamatória pélvica4. As apendicites retrocecais manifestam-se tardiamente e a sua contiguidade com as fáscias retroperitoneais pode gerar dor lombar com punho percussão positiva, simulando uma pielonefrite ou uropatia obstrutiva5.
A localização do apêndice vermiforme influencia ainda na acurácia dos principais métodos de diagnóstico por imagem da apendicite. Os apêndices de localização retrocecal e descendente pélvico são de difícil avaliação ultrassonográfica, devido à interposição de alças intestinais com gás. O apêndice pélvico é também difícil de ser observado através da tomografia computadorizada, devido a menor quantidade de gordura peritoneal na pequena pelve1. E finalmente, a localização do apêndice interfere no planejamento da abordagem cirúrgica.
A utilização de métodos de imagem melhoram a acurácia no diagnóstico de apendicite aguda6, notando-se redução significativa da taxa de apendicectomia negativas nos últimos 18 anos, de 23% para 1,7%, e este evento está relacionado a utilização de TC em grande escala, que aumentou de 1% a 97,5%7.
Segundo Pooler BD e col.2, apenas 23,6% dos pacientes com suspeita clínica de apendicite aguda submetidos a tomografia computadorizada (TC) confirmam o diagnóstico. Ainda neste estudo, a TC forneceu diagnóstico alternativo em 31,6%, sendo destes 46% de condições gastrointestinais não apendiculares, 21,6% de patologias ginecológicas, 16,9% de doenças genitounirárias e 7,7% de enfermidades hepatobiliares2.
Protocolos de baixa dose de radiação tem sido preconizado para avaliação de pacientes com suspeita de apendicite aguda, sem diferença significativa na sua performance, porém com redução de radiação de até 80% (redução da dose efetiva de 10mSv para 2mSv e do produto tempo-corrente de 110 a 200 mAs para 25 a 40 mAs)8.
Trabalhos mostram que técnicas com redução de cerca de 50% da dose de radiação mantém sua eficiência no diagnóstico de apendicite aguda na população pediátrica9. A taxa de visualização do apêndice vermiforme em TC sem contraste em indivíduos acima de 15 anos encontra-se acima dos 97 a 99%, incluindo os parcialmente visualizados, mesmo com técnicas de baixa dose (mAs de 10 a 50, dose efetiva de 1,7mSv+- 0,6)10.
Pela TC a não visualização do apêndice em pacientes pediátricos com suspeita de apendicite aguda tem alto valor preditivo negativo (98,7%), sem diferença estatisticamente significativa quando comparado com a população onde o apêndice é parcial ou totalmente visualizado (VPN de 99,8%). A não visualização do apêndice ocorreu nesta série em 156 (27%) pacientes de 5771111 A TC mostra melhor performance do que a ultrassonografia (USG) com compressão para o diagnóstico de apendicite aguda12.
A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor negativo da ultrassonografia com Doppler colorido é de 74,2%, 97%, 88% e 93% e da tomografia computadorizada de 100%, 98,9%, 97,4% e 100%, respectivamente13. A ultrassonografia é um excelente método para este fim, tendo vantagens como baixo custo, alta disponibilidade e ausência de radiação ionizante.
As suas desvantagem são basicamente operador dependente. Embora a TC apresente performance melhor que a da ultrassonografia, devemos fazer uso criterioso, levando-se em consideração o custo e os efeitos da radiação ionizante, principalmente em crianças e gestantes8. A ultrassonografia deve ser utilizada como técnica de imagem de primeira linha no diagnóstico de apendicite aguda e na investigação de dor abdominal aguda enquanto a tomografia deve ser utilizada quando a ultrassonografia for inconclusiva ou negativa13.
Podemos concluir que o conhecimento das possíveis localizações do apêndice vermiforme e de suas consequências sobre as manifestações clínicas, dificuldades na utilização dos métodos de diagnóstico por imagem e abordagem cirúrgica, se torna imperativo para o diagnóstico precoce da apendicite aguda com redução da sua morbidade e do custo do tratamento. Os protocolos com USG associado à TC são preferíveis mostrando-se eficazes no diagnóstico de apendicite aguda, aos que envolvem somente a tomografia computadorizada.
Leia também:
Angiotomografia: Tomografia Computadorizada para Patologias Vasculares
Referências Bibliográficas / Links
1 – Rao PM, Rhea JT, Novelline RA: Helical CT of apendicitis and diverticulitis. RadiologicClinicsof North America, volume 37; 5:895-910, 1999.
2 – B. Dustin Pooler, Edward M. Lawrence, Perry J. Pickhardt. Alternative Diagnoses to Suspected Appendicitis at CT. Radiology, 2012, Vol.265: 733-742, 10.1148/radiol.12120614.
3 – Birnbaum BA and Wilson SR. Appendicitis at the Millennium.Radiology 215: 337-348, 2000.
4 – Wong CH, Trinh TM, Robbins AN, et al: Diagnosis of appendicitis: Imaging Findings in patients with atypical clinical features. AJR 161: 1199-1203, 1993.
5 – Rao PM and Mueller PR: Clinical and pathologic variants of appendiceal disease: CT features. AJR 170: 1335-1340, 1998.
6 – Emily M. Webb, Alexander Nguyen, Zhen J. Wang, Joseph W. Stengel, Antonio C. Westphalen e Fergus V. Coakley. The Negative Appendectomy Rate: Who Benefits From Preoperative CT?
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.10.5369
7 – Ali S. Raja, Christopher Wright, Aaron D. Sodickson, Richard D. Zane, Gordon D. Schiff, Richard Hanson, Pieter F. Baeyens, RaminKhorasani. Negative Appendectomy Rate in the Era of CT: An 18-year Perspective.Radiology, 2010, Vol.256: 460-465, 10.1148/radiol. 10091570.
8 – Cost and Radiation Savings of Partial Substitution of Ultrasound for CT in Appendicitis Evaluation: A National Projection.
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.12.9642
9 – Comparison of Conventional and Simulated Reduced–Tube Current MDCT for Evaluation of Suspected Appendicitis in the Pediatric Population.
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.12.9667
10 – Seung-Moon Joo, Kyoung Ho Lee, Young Hoon Kim, So Yeon Kim, Kyuseok Kim, KilJoong Kim, Bohyoung Kim. Detection of the Normal Appendix with Low-Dose Unenhanced CT: Use of the Sliding Slab Averaging Technique. Radiology, 2009, Vol.251: 780-787, 10.1148/radiol.2513081617.
11 – Kimberly Garcia, Marta Hernanz-Schulman, Debbie Lee Bennett, Stephen E. Morrow, Chang Yu, J. Herman Kan. Suspected Appendicitis in Children: Diagnostic Importance of Normal Abdominopelvic CT Findings with Nonvisualized Appendix. Radiology, 2009, Vol.250: 531-537, 10.1148/radiol.2502080624.
12 – Adrienne van Randen, ShandraBipat, Aeilko H. Zwinderman. Acute Appendicitis: Meta-Analysis of Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease. Radiology, 2008, Vol.249: 97-106, 10.1148/radiol.2483071652.
13 – Diagnosing Acute Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Compared with Surgery and Clinical Follow-Up.
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.2955
