Estenose da Artéria Carótida Interna – Avaliação pela Angiotomografia

Estenose da Artéria Carótida Interna – Avaliação pela Angiotomografia

Por Fábio Vargas Magalhães

Diversos métodos de imagem são utilizados na avaliação da estenose das carótidas. Os estudos que mostraram benefícios, com redução de eventos cerebrovasculares em pacientes com estenose carotídea submetidos a endarterectomia, utilizaram a arteriografia digital (AD) para quantificação da estenose1-3. Este é um método invasivo, luminográfico, com alta resolução espacial, que gera imagens projecionais bidimensionais do vaso estudado.

Estenose

Como medir? A exceção da ultra-sonografia com doppler, que também utiliza velocidade do fluxo sangüíneo para quantificar estenoses, a mensuração da luz vascular no ponto de maior estenose é comparada com uma referência, que pode ser a luz de um segmento normal do vaso acima ou abaixo da estenose ou o próprio vaso no local da estenose. De uma forma geral a quantificação da estenose em percentual pode ser expressa pela seguinte equação: (1-E/R) x 100, onde E = estenose e R = referência

Podemos utilizar o diâmetro ou a área da estenose e da referência para o cálculo da estenose. Tradicionalmente apenas a mensuração dos diâmetros foi utilizada para avaliação de estenoses, devido a limitações da AD, que por ser um método bidimensional, somente permite a mensuração do diâmetro vascular nas projeções realizadas durante o exame.

Neste tipo de avaliação o menor diâmetro no local da estenose é medido. Na AD a projeção da imagem tem que ser em um ângulo que permita essa mensuração, o que pode ser difícil de obter em casos de estenoses excêntricas. Métodos de imagem seccional como a TC não têm esta limitação e o menor diâmetro pode ser facilmente obtido (fig 2).

Alguns estudos alegam que a redução da área se correlaciona melhor com os efeitos hemodinâmicos em uma estenose4. Portanto a mensuração da área seria uma forma mais acurada de quantificar uma estenose. A avaliação com imagens seccionais verdadeiramente orientadas perpendicularmente ao vaso é essencial para a mensuração da área da estenose. Atualmente existem softwares específicos que geram estas imagens e medem a área automaticamente.

Relação entre área e diâmetro

É importante saber se uma estenose foi medida pelo diâmetro ou pela área, pois os dois percentuais são diferentes e não têm correspondência nos casos em que a luz residual não é perfeitamente circular. A figura 3 ilustra a relação entre a redução da área e do diâmetro em uma estenose completamente concêntrica e circunferencial: o grau de redução da área é sempre maior que o grau de redução do diâmetro, exceto quando não há estenose (redução de 0%) ou quando há oclusão total (redução de 100%). Em casos de estenoses não circunferenciais a relação entre redução da área e do diâmetro não é constante.

Os critérios

Talvez o maior fator de confusão na avaliação da estenose carotídea, independentemente da medida utilizada (área ou diâmetro), seja a variação da referência adotada. Lembre-se da equação (1-E/R) x 100, mantido o numerador E como o local de maior estenose se variarmos o denominador R, teremos percentuais diferentes de estenose. Três métodos são mais comumente utilizados para mensuração da estenose carotídea.

Os estudos North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)1 e Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)3 utilizam como referência a artéria carótida interna (ACI) normal acima da lesão. O estudo European Carotid Surgery Trial (ECST)2 utiliza a estimativa do bulbo carotídeo ao nível da lesão como referência. Como o diâmetro do bulbo carotídeo é cerca de duas vezes maior que o da ACI distal estes dois métodos resultam em valores bem diferentes de estenose para a mesma carótida.

O terceiro método Carotid Stenosis Index (CSI) utiliza a porção distal da artéria carótida comum como referência (Fig 4). Está além do objetivo deste texto analisar as vantagens e desvantagens de cada método. No entanto, cabe ressaltar que a TC é capaz de medir todos eles com grande precisão, tanto pela área quanto pelo diâmetro. Uma das maiores críticas ao método ECST é a necessidade de estimar visualmente o bulbo carotídeo na AD, o que não ocorre com a TC, que além da luz, também mostra a parede vascular, permitindo medir diretamente o bulbo.

Além da Estenose

Ainda hoje o fator local mais importante para a decisão terapêutica da aterosclerose carotídea é o grau de estenose. No entanto características da placa como sua composição, superfície, extensão e a presença de remodelamento arterial estão ganhando cada vez mais importância neste processo. A angio-TC avalia rotineiramente todos estes aspectos, como demonstrado na figura 6.

figura 6

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Referências Bibliográficas

1 – Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 325, 445-453 (1991).

2 – MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 337, 1235-1243 (1991).

3 – Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 273, 1421-1428 (1995).

4 – Dodds, S. R. The haemodynamics of asymmetric stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg 24, 332-337 (2002).