Angiotomografia: Tomografia Computadorizada para Patologias Vasculares
A tomografia computadorizada representa uma das mais importantes modalidades de diagnóstico e de acompanhamento das patologias vasculares e a sua performance se deve às resoluções espacial e temporal, associadas à atenuação característica do lúmen vascular obtida pela administração do meio de contraste venoso. Exame este denominado de angiotomografia.
Acompanhamos um acentuado desenvolvimento tecnológico deste método desde a introdução da aquisição helicoidal, ocorrido no final da década de 1980, que consiste na aquisição contínua dos dados através do giro unidirecional do sistema tubo-detectores simultaneamente à movimentação da mesa de exames. Este modo de aquisição reduziu drasticamente a duração do exame e melhorou a resolução das imagens.
No final da década de 90 foram lançados os equipamentos de múltiplos canais de detectores com sistemas eficientes de transmissão, processamento e armazenamento de dados e refinada engenharia, melhorando ainda mais as resoluções espacial e temporal.
Hoje, temos a possibilidade de estudar o corpo todo em uma única aquisição, sem perda na qualidade de imagem, possibilitando a avaliação de pacientes do doença multiarterial como ocorre na doença aterosclerótica ou arterite de Takayasu.
Além da melhoria da resolução temporal obtida pelo aumento da velocidade de rotação do sistema tubo-detectores, estes equipamentos permitem sincronizar a captura das imagens com o traçado eletrocardiográfico, viabilizando a angiotomografia das artérias coronárias. A sincronização das imagens com a fase de maior quietude do coração, elimina os artefatos gerados pelos batimentos cardíacos e permite a avaliação das doenças arteriais coronarianas de forma não invasiva.
Um dos segredos para realização de uma boa angiotomografia reside na administração adequada do meio de contraste venoso, material que promove atenuação do feixe de Raios X, diferenciando as estruturas vasculares dos demais tecidos.
A administração do meio de contraste tem como objetivo a obtenção de uma opacificação homogênea, com boa densidade e duração suficiente das estruturas vasculares. A duração da opacificação vascular deve ser proporcional à duração do exame. Devido a curta duração da aquisição em equipamentos multislice, angiotomografias podem ser realizadas com pequena quantidade de meio de contraste, minimizando os efeitos deletérios volume dependente deste material.
As imagens obtidas nos equipamentos são necessariamente processadas em aplicativos específicos para a obtenção de reconstruções bidimensionais e volumétricas, o que auxilia na interpretação e documentação das alterações, melhorando precisão da avaliação destas estruturas com anatomia complexa. Não há um tipo de reconstrução que seja mais efetiva que a outro, mas todos têm suas características e indicações, sendo frequentemente necessária a utilização de mais de um para a demonstração adequada de uma patologia.
As reconstruções multiplanares são reconstruções bidimensionais com apenas uma camada de voxel que apresentam características similares às dos cortes axiais, e como tais são demonstradas em escala de cinza. As reconstruções multiplanares permitem a edição do tamanho do voxel, aumentar a espessura da fatia, o que pode melhorar a resolução de contraste. Elas podem ser obtidas nos planos ortogonais ao axial (coronal e sagital) ou em qualquer outro plano oblíquo.
Estruturas anatômicas alongadas e tortuosas podem ser reconstruídas e demonstradas em toda a sua extensão, através das reconstruções curvas, que são obtidas sobre uma linha de referência traçada ao longo do objeto, definindo o plano da reconstrução. Estas reconstruções são estáticas em relação à linha de referência, sendo possível obter outras imagens paralelas a esta linha.
Uma evolução da reconstrução curva é a reconstrução multiplanar da linha central, na qual a linha traçada no centro de uma estrutura tubular não define o plano de reconstrução, e sim o fulcro, permitindo a rotação da imagem sobre a linha. Esta técnica simples revolucionou a análise de vasos, permitindo o estudo de todas as suas paredes e facilitando a mensuração do comprimento de vasos tortuosos.
Muitos aplicativos utilizam, ainda, reconstruções ortogonais à linha central, em tempo real, que equivalem aos cortes transversais verdadeiros de uma estrutura tubular, possibilitando a análise real do seu calibre. As reconstruções tridimensionais apresentam pelo menos duas camadas de voxel, que podem ser tratadas de diferentes formas para visualização no monitor, como o MIP (maximum intensity projection) e VRT (volume rendering technique).
O MIP demonstra o voxel mais denso (maior coeficiente de atenuação) e o MinIP privilegia o voxel de menor intensidade em determinados volume e projeção. São imagens que têm maior contraste em volumes menores, ou seja, espessuras menores. A projeção da imagem se refere à orientação do volume de dados (imagem tridimensional), que interfere no alinhamento favorável ou não dos voxels. Por exemplo, a reconstrução em MIP de uma angiotomografia de abdome projetada no plano coronal frustra na demonstração da aorta porque a coluna é mais densa. A redução do volume através de ferramenta de corte ou utilização de camadas menores de voxels, excluído a coluna, faz a aorta abdominal contrastada sobressair.
A segunda alternativa para a demonstração da aorta é alterar a projeção para um plano onde não haja superposição com estruturas que competem com a densidade da aorta, como no caso acima, o sagital. São reconstruções de fácil obtenção e são executadas em tempo real. O conjunto de voxel que compõe um volume é representado em um gráfico que mostra de número de voxel no eixo Y e os coeficientes de atenuação no eixo X, chamado histograma. A reconstrução 3D VRT trata o histograma definindo uma escala de cores ao longo do eixo X e o grau de opacidade (transparência) no eixo Y. Diferente do MIP, o VRT preserva a informação de profundidade, demonstrando melhor a distribuição espacial das estruturas. Este efeito tridimensional é realçado pela luminosidade.
Com a disponibilização deste arsenal técnico e tecnológico a angiotomografia é capaz de estudar com precisão:
1) redução luminal de vasos de pequeno calibre (alguns milímetros) mesmo em órgãos com movimentos involuntários como o coração (exemplo: doença arterial coronariana);
2) dimensões (diâmetros e comprimento) dos diferentes segmentos vasculares aneurismáticos (exemplo: morfometria de aneurisma de aorta para implantação de endoprótese).
3) aneurismas saculares de pequenos vasos (exemplos: aneurismas cerebrais e viscerais);
4) alterações luminais (exemplos: dissecção, trombose e embolia);
5) alterações parietais (exemplos: aterosclerose, arterites, aneurismas inflamatórios e degeneração cística da média);
6) alterações extravasculares (exemplos: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome de nutcraker; síndrome de May-Thurner etc);
7) alterações pós-operatórias de cirurgias vasculares.
Mais recentemente, técnicas de aquisição de imagens com duas energias (80 e 140 kV), que possibilitam a identificação elementos atômicos, melhorando a caracterização dos diferentes materiais como o cálcio e o iodo, vem sendo incorporadas na rotina de avaliação das doenças vasculares.
Nova Aborgadem na Angiotomografia
Esta nova abordagem por ser empregada com os seguinte propósitos na angiotomografia:
1) melhorar a visualização do meio de contraste mesmo em pequenas doses, aumentando, por exemplo, a acurácia na detecção de endoleaks pós EVAR;
2) possibilitar isolamento do cálcio da parede dos vasos, seja para a quantificação de placas ou para a melhor visualização do lúmen remanescente;
3) remover os artefatos gerados pelos materiais e dispositivos metálicos como o agente líquido para embolização e clipe de aneurisma;
4) subtrair osso;
5) realizar perfusão tecidual.
Podemos destacar, também, o enorme esforço dos fabricantes em controlar a dose de radiação necessária para a formação da imagem. Novos algoritmos de reconstrução de imagens mais sensíveis e precisos eliminam artefatos, utilizando menor quantidade de radiação.
A angiotomografia é um método consagrado e amplamente utilizado no diagnóstico, avaliação pré-operatória e no acompanhamento pós-operatório dos pacientes com patologias vasculares. A utilização racional deste método contribui para a captação dos benefícios sem incremento significativo dos riscos relacionados à dose de radiação e ao uso do meio de contraste venoso. Estes cuidados irão permitir a utilização deste método em grande escala, incluindo a avaliação multifásica ou dinâmica das estruturas (estudo do fluxo e perfusão) e o acompanhamento seriado sem incremento significativo da dose de radiação.
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